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主題 經濟日報專欄:清楚住院保障條款 杜絕索償爭議
內容 上周談及門診醫療保險的重要性,當中提到市面上部分醫保已設門診手術保障,投保人可於指定診所進行小型手術。雖然如此,但很多投保人仍選擇入院接受治療,其中原因是誤以為必須住院才可獲醫保賠償。然而,數據顯示同樣的手術,在私家醫院進行,動輒是門診收費的幾倍,而且如果所接受的項目不屬「醫療需要」,即使入院亦未必可獲賠償。因此,投保人在選擇治療方式前,便要加倍注意。

參考香港保險業聯會早前發表2015醫療保險索償數據,顯示門診與住院收費差距甚大,以腸胃鏡手術為例,私院三等房平均收費較門診高3倍至4倍,而病人索償的平均償付百分比亦較日間手術中心低。如在日間手術中心進行腸鏡手術,償付率平均達91%;但若在醫院進行同類手術,平均償付率為84%,即是投保人要自行支付的費用反而更多。

現時不少日間醫療中心或私家門診設備完善,可進行一些簡單手術,如照腸胃鏡及白內障手術等,既節省入院時間,亦減低整體索償金額,間接有助減輕整體醫保保費上調的壓力。目前,市面上已有不少醫療計劃包括門診手術保障,至於一些要求病人入院才可索償的醫保計劃,部分保險公司亦會彈性處理。

投保人必須明白,若相關療程可於門診進行,而且非緊急,入院索償很可能被拒。事實上,非「醫療需要」是住院保險不獲賠償的常見爭議,保險索償投訴局去年接獲659宗新的投訴個案,在已審結的374宗個案中,半數來自住院或醫療保險,不少涉保單條款詮釋,包括「醫療需要」定義的爭拗,最終有4宗投保人索償得直。

因此,筆者建議投保人在接受治療前,應與醫生充分溝通,了解是否有住院的必要。另外,在接受治療前,不妨向保險公司預先批核,以避免不必要的誤會及糾紛。

香港人壽保險從業員協會會長 黃綺年
日期 08/28/2017

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